Sykehuset Telemark ga uforsvarlig helsehjelp
I en tilsynsrapport konkluderer Statsforvalteren at Sykehuset Telemark ikke ga forsvarlig behandling til pasient som senere ble funnet død. – Vi beklager på det sterkeste at det i denne saken ikke ble gitt forsvarlig helsehjelp, sier fagdirektør Halfrid Waage.
Saken gjelder en aleneboende person i 60-årene med sammensatt sykdomsbilde. Vedkommende hadde hjemmesykepleie fast med blant annet oppfølging av kronisk sykdom. Fastlegen mistenkte en livstruende sykdomstilstand og henviste til øyeblikkelig hjelp innleggelse ved Sykehuset Telemark. Pårørende ble informert om innleggelse fra hjemmesykepleien. Ambulansen kjørte i stedet pasienten til Kragerø legevakt uten at opplysningene fra fastlegen fulgte med. Etter undersøkelse av legevaktslege ble pasienten kjørt hjem uten avtale om videre oppfølging. Pasienten ble funnet død i sitt hjem seks døgn senere.
Dette er en alvorlig og kompleks sak som går på tvers av ulike virksomheter med flere involverte aktører. Utfallet av denne hendelsen er sterkt beklagelig.
Statsforvalterne har konkludert med at Sykehuset Telemark ikke ga forsvarlig helsehjelp.
- At sykehuset ikke har gitt den helsehjelpen som forventes i denne saken, er svært beklagelig. Sammen med Kragerø kommune og Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral samarbeider vi om flere forbedringstiltak, sier fagdirektør Halfrid Waage ved Sykehuset Telemark.
Dette er noen av tiltakene:
- Akuttmottaket etablerer et system som sikrer at henviste pasienter som ikke møter, blir fanget opp og etterlyst.
- Når lege har bestilt at pasient skal kjøres direkte til sykehus, må bestillingen tydelig dokumenteres av AMK i Problem-feltet i AMIS.
- Når ambulansearbeider melder inn en endring av valgt destinasjon rekvirert av lege til AMK, må endringen begrunnes, slik at denne blir logget. Dersom operatør i AMK opplever at avgjørelsen høres helt feil ut, må de stille kontrollspørsmål ved endringen (sekundærbarriere).
- Utrede digitalisering av papirbasert akuttskjema
- «Problem»-felt i AMIS må overføres til P-EPJ (Prehospital pasientjournal) System /IKT-utfordring nasjonalt.
- Denne saken har medført at vi jobber med å gjennomføre flere tiltak for å unngå at slike hendelser skal skje igjen. Det skal også gjennomføres en internrevisjon av prehospitale tjenester i 2024. Vi vil tilby pårørende en gjennomgang for å forsikre oss om at de har fått nødvendig informasjon og oppfølging, sier Halfrid Waage.