Palliativ vurdering - mal

​Tekstdokument: (edi)

Overskrift «Palliativ vurdering hjemmebesøk / felleskonsultasjon / epikrise / tilsyn på annen avdeling»
Henvist fra: Fastlege/sykehjemslege/sykehuslege

Tilsees: Hjemme/kommunal institusjon/sykehusavdeling

Til stede:

Familie/sosialt:
Tidligere sykdommer:

Onkologisk sykehistorie:

Aktuelt

Anamnese/ESAS: (ESAS utfylt før konsultasjon)

ECOG-status:

Klin u.s:

Forhåndssamtale / Syn på egen sykdom

(Brosjyre for forhåndssamtale delt ut på forhånd)

Vurdering:

Sykdomsfase:

Behandlings-/omsorgsnivå:

Videre oppfølging:

Informasjon: Det informeres om palliativt team sitt tverrfaglige samarbeid med primærhelsetjenesten.

Pleiepenger: [informert om / søkt om]

Ansvarsfordeling: Oppfølging av kontaktsykepleier / hjemmesykepleie og fastlege / sykehjemslege med regelmessige kontakter.
Ved behov for helsehjelp skal pasientenkontakte hjemmesykepleie evt. fastlege/legevakt (se Individuell plan)

Helsepersonell kan kontakte Palliativt team for rådgivning
man-fre kl 08-16: tlf 91 82 65 11 (spl), 46 87 41 22 (lege);
ut over dette Palliativ enhet 35 00 54 36.

Neste avtale: [Kontaktsykepleier / fastlege / palliativt team]

Medikamenter: (oppdatert medisinliste skal foreligge ved vurderingen)

Kopi: hjemmesykepleie og fastlege.

*Knyttes til krit​isk informasjon i DIPS. (Ved fornyet vurdering kobles aktuelle notat til kritisk info)

*Vurdere å sende til legevakt. Tekstoverskrift: «Palliativ vurdering. Informasjon til legevakt​